作者｜孙东雅「中国银保监会」

文章｜《中国金融》年第22期

百万医疗险是近年来中国健康保险市场的重大创新，以较低的保费提供较高的保额，弥补了现有医保体系在高额医疗费用保障方面的不足，对于满足人民群众医疗保障需求，完善健康保险产品市场结构具有重要意义。百万医疗险在两年多的时间，覆盖人数超过万人。

年至上半年有个百万医疗险产品销售，其中人身险公司40个、财产险公司个。百万医疗险具有四大特点。一是保额较高。绝大多数百万医疗产品保障额度在万～万元，中位数约为万元。目前，人身险公司百万医疗险产品保障额度不得超过万元，对产险公司尚没有要求。二是保费较低。目前在售的百万医疗险产品中，件均保费约为元。三是保障范围较广。百万医疗险保障范围一般是住院医疗费用和恶性肿瘤医疗费用，大部分突破基本医保“三个目录”范围。部分产品还包含普通门诊、住院津贴和重疾定额给付费用，以及就医绿色通道和健康管理等服务。四是免赔额较高。多数产品免赔额为1万元，个别产品免赔额为元或2万元。

百万医疗险产品能做到低保费、高保额的关键在于引入了两次杠杆放大机制。基本医保和普通的商业医疗保险只有一次杠杆放大，即缴费人（投保人）和实际理赔人数（生病发生可报销医疗费用的人数）的比值；百万医疗险在此基础上，通过较高免赔额，再次减少进入理赔范围的人数，将资金集中精准用于大额医疗费用患者赔付，形成二次杠杆放大，大幅提高赔偿额度。

截至年6月末，29家保险公司销售百万医疗险产品，累计承保万件，保费收入亿元，投保人数万。百万医疗险已成为商业医疗保险的重要组成部分。

百万医疗险早期主要通过互联网渠道销售，较受青年人青睐。随着产品的热销，20岁至54岁年龄段人群已成为购买主力。

截至年6月30日，百万医疗险累计为23万人赔付29亿元，人均赔付1.26万元。从赔案金额分布情况来看，绝大多数消费者获赔金额低于5万元，其中71%的消费者获赔金额在1万元以下。高额赔案方面，有人获得超过50万元的赔付，其中单人最高获赔万元，对高额医疗费用的保障效果明显。

从理赔人群的分布看，中青年人出险较多但发生率较低。六成理赔来自30至54周岁的人群，但由于中青年人群也是购买的主力，因此发生率均低于2%。随着投保人年龄增长，理赔发生率呈上升态势。55岁以上平均发生率3%，其中60～64岁人群发生率6%，在所有年龄段中发生率最高。

从已决赔款来看，随着投保人年龄增长，理赔发生率和人均赔款呈上升态势。在25～59岁人群中，投保年龄每增加5岁，理赔发生率平均增加约18.73%，人均赔款额平均增长约8.31%。预计随着百万医疗险销售的扩大，投保人年龄结构整体上移，百万医疗险的赔付情况将会有所增加。

相对于传统医疗费用报销产品，百万医疗险产品具有鲜明的特点和突出的优势。

从投保人保障需求角度看

百万医疗险是纯保障型产品，保费低廉，保障额度高，杠杆率高，主要保障高额自付医疗费用，可有效解决投保人对高额医疗费用的风险保障问题。目前癌症治疗费用普遍在30万～50万元，若用上靶向药、细胞治疗、重离子治疗等先进治疗手段，治疗费用突破百万元，美国一些复杂的癌症的平均治疗费用已近百万美元。医院ICU每天费用基本在3万元以上。未来相当长时间，中国医疗费用仍然会呈持续、快速上涨趋势，“医疗通胀”情况短期难以有效改变。同时，由于保障额度较高，百万医院、药品和治疗手段有更多和更好的选择机会。

总体看，百万医疗险的热销，尽管有保额较高的噱头吸引，但更多的是投保人主动和理性的选择，根本在于百万医疗险可以满足投保人高额医疗费用保障的需求。

从保险市场发展角度看

传统费用报销型医疗保险在基本医保基础上“叠床架屋”，试图通过降低投保人自付金额，扩大报销范围（如门诊费用）、提升报销比例，将投保人的医疗费用“包”下来。但“针无两头尖”，在不大幅提高保费的情况下（如高端医疗保险），保障额度不可能很高。在普通疾病治疗费用不高的情况下，传统费用报销型医疗保险尚可应对；若面对重特大疾病的高额医疗费用，传统医疗保险则明显力不从心，发展乏力。

百万医疗险可与传统费用报销型医疗保险形成互补，分别满足关心医疗费用报销额度和医疗费用报销比例的投保人需求，形成合理的医疗保险产品结构体系。加之重大疾病保险和健康管理服务，基本可以形成适应中国医疗市场情况、满足不同医疗保障需求和医疗服务需求的商业健康保险产品（服务）体系。

从完善医疗保障体系角度看

新医改十年来，我国建成了覆盖全民的基本医疗保障制度，城镇职工医疗保险、城乡居民基本医疗保险目录范围内报销比例分别达到85%和75%左右，实际报销接近50%，“病有所医”基本得到解决。一般疾病治疗费用不高，在基本医保基础上，通过自付或补充医疗保险均可解决，不会对生活带来特别大影响。而重特大疾病的高额医疗费用才是多数人面临的现实风险。

百万医疗险的产生顺应了这一现实需求，放弃了把医疗费用“包”下来的想法，通过设定较高的自付金额，在不大幅提升保费的情况下，扩大杠杆，提高保障额度，补上了医疗保障体系中对高额医疗费用保障缺失的短板。实际上，在医疗保险制度中，个人自付一定的医疗费用——起付线并无不妥。起付线既是社会互济的体现形式，还是控制医疗费用的必要措施，也是保障医疗保险制度顺利运行的重要机制。真正能让投保人“因病返贫”甚至是倾家荡产的是高额医疗费用负担，而不是1万元左右的起付线。百万医疗险的发展也符合“医改十三五规划”有关“发展消费型健康保险”“解决重大疾病医疗费用保障”等政策要求。此外，百万医疗险产品设计较为简洁，产品责任清晰，主要通过阿里、腾讯等互联网平台销售，符合现代人的交易与消费习惯，这也是百万医疗险快速发展的原因之一。

百万医疗险产品热销的同时也存在一些突出问题。一是保额虚高噱头严重。一些公司甚至推出保额超千万元的产品，严重脱离中国医疗服务市场实际，存在诱导过度医疗可能。二是精算定价基础缺乏。一些公司以创新为借口，产品开发缺乏医疗费用实际发生率基础，不顾自身的风险管理能力，蹭热点，随大流，盲目定价，产品赔付率较低。三是过度筛选投保人。一些公司通过所谓的“精准营销”，只承保年轻健康群体；一些公司通过“产品升级”，淘汰患病被保险人，“撇奶油”现象严重。四是消费者保护问题突出。百万医疗险主要在互联网领域销售，保险人、网络平台和投保人之间信息不对称、产品捆绑、销售误导、健康告知虚化、理赔维权困难等情况仍不同程度地存在。从拒赔原因进行分析发现，“不实告知”占比最高，为41.34%，其次为“不属于保险责任保障范围”，占比为29.63%，反映百万医疗险销售行为和消费者保护有待规范和加强。

上述问题既有百万医疗险自身的问题，也有市场竞争不足、监管滞后的原因，有必要进一步加强监管，规范竞争，保护消费者合法权益。

一是加强政策引导。坚持健康保险保障属性，发展健康保险的目的在于提升人民群众健康保障水平。支持保险公司根据中国医疗市场情况和医保制度情况，进行产品创新，提高保障水平，解决高额医保保障缺失问题，并与传统医疗费用保险协调发展。支持保险公司通过扩大医疗保险产品覆盖面，提供大众服务，运用“大数法则”分散经营风险，避免只为“健康体”服务。完善长期医疗保险产品费率调整机制，支持保险公司提供保证续保的医疗保险产品，推动医疗保险产品结构向长期化发展，稳定投保人的保障预期。

二是加强产品监管。不得虚标保额，百万医疗险保额要以当前和未来一定时期可能医疗费用额度和发生率为基础，不得把虚高保额作为营销噱头；规范产品表述。短期百万医疗险产品不得用易误导消费者的“连续投保”“终身给付限额”等概念；放宽续保条件。长期百万医疗险产品续保审核条件必须公平、合理，保险公司不得借续保机会不当筛选。应完善定价基础，加快积累百万医疗产品的数据基础，提高定价精准性。

三是有效防范风险。互联网渠道销售百万医疗险产品机遇和风险并存，保险公司在充分利用平台带来流量和保单的同时，也要避免百万医疗险异化为所谓“场景化”商业活动中的工具或敲门砖，防范过分碎片化的产品。百万医疗险的高保额也是一把双刃剑，虽然受到投保人欢迎，但管理不好也可能埋下亏损的隐患，有必要提升风控能力，参与医疗控费，避免使百万医疗保险成为推高医疗费用的诱因。针对百万医疗险保单数量增加和长期险逐步成为主流的情况，及时研判和防范系统性风险也成为百万医疗险经营过程中必须直面的问题。■

（责任编辑马杰）